Председателю ПО ИжГТУ
Малиной О.В.
члена профсоюза
ФИО__________________________
_______________________________
Контактный телефон_____________
_______________________________.

Заявление

Прошу оказать материальную помощь для компенсации части 
стоимости дорогостоящего лечения в  рамках Социальной программы ПО ИжГТУ.
 
Характер медицинских манипуляций:________________________________

_________________________________________________________________
		(операция, лечение и протезирование зубов, обострение хронической болезни, иное)
Сумма затрат на лечение ___________________________________________

_________________________________________________________________
(сумма затрат на лечение)
Лечебное учреждение ______________________________________________
	
__________________________________________________________________
				(наименование лечебного учреждения)  
Сроки лечения ___________________________________________________

Копии платежных документов и номер счета для перечисления денежных средств прилагаются.

Дата

Подпись